对政协个旧市十二届五次会议第110号提案的答复

个卫函〔2021〕12号

马宁、李艳萍、汪晓溪等三位委员： 

　　你们在政协个旧市十二届五次会议上提出的《关于进一步完善我市医共体建设转诊转院工作管理机制的建议》的第110号提案，已转交我们研究办理，现将办理情况答复如下： 

　　尽快健全完善《个旧市紧密型市域医疗卫生共同体双向转诊及向外域转院审批制度》，以实现我市患者在转出市域外就医前，进行有效、规范的审批管理。需要作出明确界定的两个核心环节：1.属于综合性疾病者，审批权限归属三甲综合医院的个旧市人民医院、三级甲等肿瘤专科医院红河州第三人民医院；2.属于肿瘤疾病及职业病者，审批权限归属三级甲等肿瘤专科医院的红河州第三人民医院。经过上述审批程序的患者方可享受“住院的报销比例按（红政发〔2017〕37号）文件执行（报销比例为60%）的政策。未经过上述审批程序的患者，只能按照“住院的基本医疗保险报销比例降低10个百分点，报销比例为50%”的政策执行。 

　　一、全面落实分级诊疗制度建设 

　　为持续推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，保障机制日趋健全，市医共体理事会按照“保基本、强基层、建机制”的原则于2020年6月3日印发了《个旧市紧密型市域医疗卫生共同体建立完善分级诊疗制度实施方案(试行)》，结合实际，建立和完善医共体内双向转诊管理制度及分级诊疗制度，上级医院和基层医疗卫生机构指定专人负责双向转诊工作，建立转诊绿色通道，医共体理事会牵头医院免收救护车接运诊查费。截至2020年12月我市市域内就诊率99.93%（2019年99.99%，同比下降0.07%）；市域内住院人次占比83.30%（2019年80.84%、同比上升2.46%）；市域内基层医疗机构门急诊占比36.66%(2019年36.45%，同比上升0.21%)；市域内下转率为6.64 %（2019年为5.74 %，同比上升0.90%）；市域内上转率2020年1.64%（2019年为1.9%，下降0.26%）。 

　　二、多形式提升医疗机构综合服务能力 

　　（一）开展基层医务人员业务技能帮扶和培训 

　　一是开展业务帮扶。2020年先后从州三院、市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院等安排检验、影像、口腔、中医、药剂、内科、外科、儿科、眼科、骨科等68名专业技术人员通过在紧密型医共体内多点执业的方式对乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行结对帮扶和指导。在医共体内成立了“医共体医防融合慢性病管理中心”，组建健康与慢性病管理工作领导小组及专家团队，自去年5月份以来，先后组织50余名专家到基层指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展“慢病管理中心”“心脑血管救治站”及“基层医疗机构发热哨点”建设。二是开展业务技能培训。2020年3月份以来，州三院、市人民医院对基层医疗机构开展创伤、脑卒中、疫苗接种不良反应演练等专题培训，共培训720余人次；开展继续医学教育12679人次。截至5月份，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心有22名医务人员分别在红河州第三人民医院和个旧市人民医院进修，进修时间为半年到一年。 

　　（二）实施等级医院创建 

　　个旧市人民医院成功巩固三级甲等综合医院成果，通过综合医院提质达标验收并完成了胸痛、脑卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿救治中心建设；红河州第三人民医院成功创建为三级甲等肿瘤医院，市妇幼保健院创建为“二级甲等妇幼保健院”，市中医医院创建为“二级甲等中医医院”；鸡街镇中心卫生院达到国家推荐标准并成功创建为全州第一家社区医院试点，5个乡镇卫生院达到云南省“甲等”乡镇卫生院标准，4个乡镇卫生院、1家社区卫生服务中心分别达到国家乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本标准。 

　　（三）着力推进医共体信息化建设 

　　2020年医共体牵头医院（市人民医院）通过引进合作模式，由中国移动红河分公司投资450万元开展医共体综合管理平台的建设,11家乡镇卫生院及4家社区卫生服务中心基本医疗信息平台已完成安装并投入运行，基本实现卫生院、社区卫生服务中心医疗信息与市人民医院信息互通。2021年1月份印发了《个旧市紧密型市域医疗卫生共同体区域心电诊断中心建设、区域影像诊断中心建设实施方案》，积极推进区域心电诊断中心、影像诊断中心和远程会诊中心建设。截至6月份，静态心电有9141人次、动态心电有803人次的诊断，远程会诊中心已在卡房镇中心卫生院投入使用。 

　　三、抓好医疗机构项目建设进度 

　　加快推进个旧市大屯新区中医医院项目、个旧市人民医院鸡街分院项目建设。个旧市大屯新区中医医院项目预计于2021年8月30日完工，于年底投入试运行，医院投入使用后将面向滇南中心城市核心区，届时个旧市医共体影响将进一步扩大，吸引更多患者在个旧辖区内医疗机构就医。 

　　四、严格执行城乡居民基本医疗保险转诊转院管理相关规定 

　　个旧市城乡居民基本医疗保险转诊转院医保支付政策按照《红河州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》（红医保发〔2019〕75号）和《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于调整城乡居民基本医疗保险二级定点医疗机构转诊转院就医待遇政策的通知》（红医保发〔2020〕107号）文件精神，落实分级诊疗制度，实行差异化支付政策： 

　　（一）降低不符合转诊转院规范住院的州内三级医疗机构报销比例。对不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降低10个百分点，报销比例为50%。 

　　（二）降低不符合转诊转院规范转院的省内州外同级医疗保险机构报销比例。对不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销在省内其他州市定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用按州内三级医疗机构的规定标准执行，即三级以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销比例为50%。 

　　（三）降低不符合转诊转院规范住院的县外州内定点医疗机构基本医疗保险报销比例。对不符合和未办理转诊转院手续的，二级定点医疗机构基金支付比例由80%调整为74%。 

　　（四）降低不符合转诊转院规范住院的省级及省外医疗机构报销比例。对不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降低20个百分点，报销比例为40%。 

　　（五）降低不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比例符合转诊转院规范。对不符合和不办理转诊转院手续的，在降低基本医疗保险报销比例的同时，降低大病保险报销比例，在州内三级定点医疗机构住院发生的大病医疗费用报销比例为：1万元至2万元报销比例由60%调整为50%，2万元至3万元报销比例由70%调整为60%，3万元以上报销比例由80%调整为70%；在省级和省外定点医疗机构发生的大病医疗费用报销比例为：1万元至2万元报销比例由60%调整为40%，2万元至3万元报销比例由70%调整为50%，3万元以上报销比例由80%调整为60%。 

　　（六）医疗保障扶贫对象住院不符合转诊转院规范的不享受医疗保障待遇倾斜。除危急（重）症外，对未经基层首诊，不符合转诊转院规范的住院费用，原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策。 

　　医疗保障部门通过以上政策，引导参保人员合理选择医疗机构看病就医，逐步实现“小病不出村，大病不出市”的目标。 

　　五、存在的问题和困难 

　　（一）丰富的医疗资源和便利交通给群众就医可选择性加大。由于我市紧邻州级行政中心，特别是大屯、鸡街、沙甸等北部乡镇直接与蒙自市毗邻，群众就医相比到市区比较方便，直接导致县域内住院人次占比下降。2020年我市县域外就诊人次达10589人次，其中大屯（3577人次）、城区(2464人次）、鸡街（1525人次）、沙甸(911人次），主要流向红河州第一人民医院（占比24%）、蒙自市人民医院（占比15.55%）、其他市域外医院（26.42%）。 

　　（二）外出务工人员增多，异地就医人数随之增加。2020年城乡居民医保异地就医统筹支付共计4490.55万元（其中：省外异地统筹支付64.24万元；省内州外异地统筹支付806.66万元；州内异地统筹支付3355.13万元；零星报销统筹支付264.52万元），州内异地就医统筹支付占异地就医统筹支付总额的74.72%。 

　　六、下一步工作重点 

　　下一步我们将根据一年来医共体运行情况，在继续抓好医共体信息化综合管理平台和“五大中心”建设基础上，结合个旧实际，由医共体理事会对《医共体建立完善分级诊疗制度实施方案》进一步研究、完善，并细化医共体内部及市域外转诊管理办法；将结合3位委员提出的意见建议，对现在执行的“对疑难患者、危重患者确需转到外县市或上级医院的，由市人民医院、州第三人民医院负责外转或审批，其它医疗机构不得私自转院”的规定，进行充分的研究和讨论，尽快细化明确向外域转院的审批权限和程序。 

　　感谢你们对我市医疗卫生健康工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。 

　　联系人及电话：李生荣    18987349365 

　　                          个旧市卫生健康局

　　2021年8月6日