对政协个旧市十二届五次会议第141号提案的答复

个卫函〔2021〕14号

邹策委员： 

　　你在政协个旧市十二届五次会议上提出的《发挥村级卫生室作用，助力我市乡村振兴的建议》的第141号提案，已转交我们研究办理，现将办理情况答复如下： 

　　一、从制度上保障医务人才流转，从医疗机构分类管理角度看，村级医疗机构应界定为公益类事业单位，配备相应人员及编制，参考大学生村官做法，凡医学院校毕业生都要有三年以上村级卫生室工作阅历，才有资格进入县乡两级医疗机构工作，评晋职称。对城市、乡镇卫生院优秀医疗人才到农村卫生室服务的要制定相关优惠政策，鼓励在农村长期服务，村级卫生室落后的重要原因之一就是人才严重匮乏和流失 

　　（一）村卫生室人员情况 

　　目前全市79个行政村中共有村卫生室72所，有7个行政村是乡镇卫生院所在地，未设村卫生室（分别是：卡房村、蔓耗村、保和村、贾沙村、跃进村、上乍甸村、倘甸村）。2014年省级核定全市乡村医生编制230人（非事业编），实际在岗201人，在岗人员中取得《乡村医生执业证书》的184人（其中取得助理医师及以上资格的19人），有17人正在跟班学习；大专及以上学历53人，中专（含高中、职高）学历124人，初中及以下学历24人;男村医64人，女村医137人；49岁以下的158人，占78.60%；50岁-59岁的乡医38名，占18.90%；60岁以上乡医（含60岁）5人，占2.98%。每个村卫生室均有1名持有执业医师证或《乡村医生执业证书》的乡村医生执业。 

　　（二）规范医护人员职称晋升机制 

　　卫生系列专业技术人员晋升职称，不论是在编在岗人员还是乡村医生，国家规定初、中级职称需参加并通过全国卫生系列专业技术职业资格考试，高级职称为考评相结合，即需通过高级卫生专业技术实践能力考试后，再参加评审，在评审条件中已对基层服务年限作出明确规定，即县（市、区）及以上城市公立卫生计生机构主治（主管）医师晋升副主任医师，须按有关规定到基层卫生计生机构服务累计满1年。目前从国家、省级政策来看，无将村卫生室界定为公益类事业单位的相关政策。 

　　二、改善资源配置，大部分农村卫生室设施简陋，设备陈旧，难以充分发挥正常职能，传统的做法是卫生资源配置遵循自上而下，先上后下，抓大放小的规律，我们应该采取客观合理的“自下而上”，审视我们的卫生资源配置格局，尽最大可能满足最广大人群的需要 

　　目前卫生系统各项建设资金都是由中央或省级直接分配到具体建设项目上，“十三五”期间对基层医疗机构特别是村卫生室的建设项目几乎没有，全部靠市级财政筹资对确实需要改造的村卫生室进行了改造。针对部分村卫生室因建设年限长，出现墙体炸裂、漏雨等问题，按照脱贫攻坚退出标准和脱贫成果巩固要求指标要求，2018年市卫健局与各乡镇开展了排查并筹集资金110余万元进行修缮和提升改造。其中：新建贾沙乡水塘村卫生室，提升改造贾沙乡（围墙、普洒河、丫沙底、白云、民云、松云、克勒、陡岩、他白村）、鸡街镇邦干村、保和乡斐贾村共11个村卫生室。除以上村卫生室外，各乡镇卫生院还自行出资对卡房镇苟街、龙头寨、路赶藤村卫生室、锡城镇戈贾村卫生室，蔓耗镇黄木树、牛棚、阿龙古村卫生室进行提升改造。目前每个村卫生室建筑面积在60㎡以上，设有诊断室、治疗室、公共卫生室、药房并上墙挂牌；配备了听诊器、体温表、血压计、诊查床、“健康一体机”等医疗设备。下一步我们将积极向中央、省、州级建议在“十四五”期间从乡村振兴的角度对基层医疗机构、村卫生室基础设施、医疗设备配置等方面给予支持。 

　　三、调整“新农合”报销政策，提高村级医疗机构的报销比例，当然这也是需要建立在加强乡村卫生室建设，全面提升服务能力，实现紧密型县乡村医共体基础上作保障才能实现 

　　2016年底，按照省、州的统一安排和部署，已将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险整合为现在的城乡居民医疗保险，并实行政策统一，纳入州级统筹，对原新型农村合作医疗和原城镇居民医疗保险的政策，按就宽不就窄的原则，将城乡居民医保政策进行了调整。 

　　（一）普通门诊（含急诊）报销政策 

　　城乡居民基本医疗保险参保居民在参保所在地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的，普通门诊医药费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的，普通门诊医药费由医保基金支付55%；在县市级协议医疗机构就医的，普通门诊医药费由医保基金支付20%。在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为600元。 

　　（二）参保居民住院医疗保险待遇政策 

　　1.一级和不上等级定点医院起付标准100元，支付比例90%；二级定点医院起付标准400元，支付比例80%；县市中医定点医院住院的支付比例再提高5%；三级定点医院起付标准800元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%。 

　　2.省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为1200元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。 

　　3.一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。住院最高支付限额按门诊特殊病报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。 

　　另外，2020年个旧市作为全省医共体建设试点县市之一，城乡居民医保在市域内实行“打包付费”方式改革，医保、财政、卫健、人社四部门联合制定了《个旧市市域医疗卫生共同体城乡居民医疗保险基金打包付费实施方案(试行)》。按照“总额包干、按季预拨、结余留用、超支自负”原则，将城乡居民医保资金整体打包给医共体，再由医共体对共体内各医疗机构实行二次分配。乡(镇)、村医保定点医疗机构实行一体化管理，在医保定额分配和管理上，市级对乡(镇)、村医保定点医疗机构实行统一考核，乡（镇）卫生院对辖区村卫生室实行一体化管理，以卫生院带卫生室，从服务上、技术上、管理上，以大带小，共同进步，让村级卫生室充分发挥作用，助力我市乡村振兴。 

　　四、加强管理，规范运行，形成村级卫生室良好发展的机制 

　　由于乡村医生未能纳入事业单位编制，多年来，市卫健局一直向省、州卫健部门积极争取相关政策，尽量提高乡村医生待遇，以便留住人才，防止村卫生室人员流失。 

　　（一）多渠道落实乡村医生待遇 

　　1.落实好乡医固定报酬补助。个旧市乡村医生固定报酬实行坝区每人每月补助400元、半山区每人每月补助500元、山区每人每月补助600元的标准。其中：省级财政每人每月补助300元，州级财政每人每月补助50元，剩余部分由县级财政按照山区每人每月250元、半山区每人每月150元、坝区每人每月50元的标准给予补助。 

　　2.落实好乡村医生多渠道补偿政策。按照省、州、市人民政府办公室《关于进一步加强乡村医生队伍建设实施意见》的有关要求，2018年11月2日十七届个旧市人民政府第27次常务会议研究决定，自2019年起由市级财政对乡村医生开展多渠道补偿，即：“在边远、条件艰苦地区工作的乡村医生在分档补助的基础上执行标准提高20%，取得执业助理医师及以上资格的乡村医生在分档补助的基础上执行标准提高20%。”2020年全市在边远、条件艰苦地区工作的乡村医生有85人在每月600元固定报酬基础上提高了120元，共补助金额12.24万元；取得执业助理医师及以上资格的19名乡村医生享受在分档补助的基础上执行提高20%的标准，每月分别提高了80元、100元和120元，共补助金额2.016万元。2021年年初已按照市财政局的要求对乡村医生固定报酬、条件艰苦地区工作补助及取得执业助理医师及以上资格市级补助部分做了预算，预算金额达63万元。 

　　3.落实好基本公共卫生服务经费补助。所有乡村医生均要参与开展基本公共卫生服务项目，为辖区内的村民提供居民健康档案管理、健康教育、慢病随访管理、儿童保健服务、孕产妇管理、65岁及以上老年人健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告、中医药健康管理等工作。通过政府购买服务的方式，乡镇卫生院结合辖区实际制定基本公共卫生服务项目实施方案、考核方案和资金管理办法，每个季度对乡村医生完成的工作数量和质量进行考核，根据考核结果兑现基本公共卫生服务资金。所有乡村医生补助经费的兑现均以银行转账直接支付到村医个人工资卡的形式兑付到村医个人。2020年全市11个乡镇卫生院、72个村卫生室、205名乡村医生，年度考核结算后实际拨付经费268万元，人均13073元。 

　　4.落实好基本药物定额补助。全市72个村卫生室均严格按照规定实施基本药物制度，基本药物全部实行零差率销售。按照《云南省财政厅 云南省卫生计生委关于基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补助资金管理办法文件的通知》文件精神，村卫生室基本药物补助根据服务人口、上一年基本公卫补助、村医平均补助、基药使用量、群众满意度等指标综合考核后分配下拨，并对边远、贫困村卫生室给予适度倾斜。2020年下拨乡村医生基本药物补助资金共105.72万元，人均5157元；2021年提前下拨乡村医生基本药物补助资金109.98万元，人均5365元。 

　　5.落实好乡村医生养老保险补助。结合《云南省卫生健康委员会  云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅关于建立完善乡村医生养老保障长效机制的实施意见》及《关于引导乡村医生参加基本养老保险工作指南》相关工作要求，个旧市卫生健康局及时加强与市人社局、市税务局、市财政局的协调对接，于2020年10月25日联合印发了《个旧市在岗乡村医生养老保障实施方案》，《方案》主要以“保基本、强基层、建机制”为原则，积极引导在岗乡村医生按规定参加企业职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险。2020年全市166名在岗乡村医生全部参保，其中以职工身份参加企业职工基本养老保险26人，以灵活就业人员身份参加企业职工基本养老16人，124人参加城乡居民基本养老保险。参加城乡居民基本养老保险的人员全部缴费均为最高档3000元。所有参保乡村医生市级财政每人每年补助500元。省级新增安排的每人每月200元补助资金用于补助乡村医生参加养老保险经费已于2020年12月10日前全部补助到乡村医生个人。2021年计划参加养老保险的乡村医生共196人，省级补助资金待上级下拨，市级补助资金年初已预算11.50万元。 

　　（二）加强对在岗乡村医生培训，提高乡医从业素质 

　　1.抓好乡村医生学历提升。认真按照《云南省基层医疗卫生机构服务能力提升工程实施方案》要求抓好乡村医生学历提升，确保到2022年所有55岁以下在岗乡村医生达到中专及以上学历。目前，全市共有52名乡村医生在读农村医学中专班，有6名在读临床医学、护理学大专班。 

　　2.开展在岗乡村医生培训，着力提升综合服务能力。自2020年11月-2021年1月份，共有196名乡村医生参加了为期2个月的基层慢病管理培训。目前，还有3名乡村医生在个旧市人民医院参加为期一年的基层卫生人才培训。2021年2月5日-2021年3月30日共有201名乡村医生通过中国医学继续教育网微信公众号“村医专栏”参加了“乡村医生新冠肺炎疫情防控知识培训”。 

　　3.逐步探索乡村医生“乡管村用”机制。为提升全省基层医疗卫生机构管理水平和服务能力，进一步拓宽乡村医生的职业发展前景，有效激发基层医疗卫生机构运行活力，不断满足农村居民日益增长的卫生健康需求，实现乡村两级医疗卫生机构“乡级稳、村级活、上下联、一体化”的工作目标，省卫健委于2019年4月份印发了《关于全面实施乡村医生乡管村用加强村卫生室管理的通知》，要求各地要逐步将乡村医生纳入卫生院临聘人员管理。目前全市乡村医生中与乡镇卫生院签订劳动合同并纳入乡镇卫生院临聘人员管理，实行“乡管村用”的乡村医生19人。 

　　（三）抓实乡村医生离岗补助 

　　2018年年初，省卫健委出台了乡村医生退出补助政策，要求“乡村医生年满60周岁必须办理退出手续，不再从事乡村医生工作。对确有一技之长的超龄乡村医生，在办理退出手续后，在双方自愿的前提下可返聘使用，但不再享受在岗乡村医生的财政补助。年满60周岁并办理退出手续的乡村医生以实际服务年限给予600元/年/人的一次性离岗补助，补助资金由州、县两级财政按比例承担，州级财政承担20%，县级财政承担80%。”根据以上政策，个旧市于2019年12月份对已年满60岁还在岗及政策出台前已退出且健在的人员共470人发放了一次性离岗补助，发放资金合计477.33万元，终于解决了老年乡医离岗后的后顾之忧。自2018年开始，只要年满60岁的乡村医生均办理退出手续并以实际服务年限给予600元/年/人的一次性离岗补助。 

　　五、存在的问题和困难 

　　多年来，在各级党委、政府的关心支持下，乡村医生现状有了改变，但村卫生室人才队伍建设由于受现行体制机制的影响，与基层群众的就医需求还有差距，与党委、政府的要求还有差距。实际管理过程中也还存在很多困难，主要表现为： 

　　（一）乡村医生定额补助低，难以吸引医疗卫生专业人才加入乡医队伍。当前乡村医生未能纳入事业编制，固定报酬仍然实行10多年前坝区每人每月补助400元、半山区每人每月补助500元、山区每人每月补助600元的标准，虽然还有国家基本公共卫生补助经费及基本药物补助等，但基本公共卫生服务经费必须通过“购买服务”方式获得，乡村医生所在辖区内常住人口和重点服务对象的多少往往决定了乡村医生服务的收入的多少。比如蔓耗镇黄木树村委会共有户籍人口175户753人，牛棚村委会153户612人，马堵山村委会251户1026人，人数最多的为阿龙古村委会仅310户1299人；再如老厂镇对门山村委会342户1210人，木登洞村委会328户874人；卡房镇苟街村委会335户1346人，火把冲村委会430户1398人；以上均为户籍人口，近几年来外出务工人员较多，常住人口往往少于户籍人口，每个村都设乡村医生1-3人，因服务对象少，基本公共卫生经费就少，同样基本药物补助经费也随着服务人口减少而减少。虽然省级文件规定只要取得大专以上学历的卫生专业毕业生可以直接聘为乡村医生，但文件实施以来全市无医学类院校毕业生来应聘，主要原因还是当前乡村医生定额补助低，特别是山区和贫困地区，乡村医生招聘更难。 

　　（二）“市、乡、村一体化”管理难度大，工作推进不理想。对于乡村医生管理，按照《云南省卫生健康委办公室关于全面实施乡村医生乡管村用加强村卫生室管理的通知》要求要做到“乡管村用”，实施“乡管村用”后所有乡村医生将纳入乡镇卫生院临聘人员管理，并按照《中华人民共和国劳动合同法》相关规定，与乡村医生签订劳动合同，报县级人力资源和社会保障部门备案，与乡镇卫生院签订劳动合同的乡村医生享受相应的社会保险待遇，按规定需单位缴纳的社会保险费，由地方政府予以补助。按照现在乡村医生在岗情况每个卫生院将增加临聘人员10-40人，目前，地方财政无法配套相关补助，卫生院更难以支撑相关社会保险费和待遇。 

　　六、工作建议 

　　乡村医生固定报酬低是问题的关键所在，所以只有加大各级财政对乡村医生报酬的投入才能吸收卫生专业技术人员充实乡村医生队伍，提升当前农村医疗服务水平低的问题。村卫生室是卫生服务网络的重要部分，是为广大农村群众开展“常见病”“多发病”及基本公共卫生服务的最基层非营利性医疗服务机构，是筑牢并守护农村群众身心健康的第一道防线。为吸收医学院校毕业生到农村工作，提升乡村医生队伍综合素质，个旧市卫生健康局多年来一直向上级卫生健康行政部门建议： 

　　1.将乡村医生纳入事业单位编制管理，按事业单位享受相关待遇。 

　　2.在目前无法将乡村医生纳入事业单位编制管理前，希望各级财政在现有政策上适当增加乡村医生定额补助，山区提高到每人每月1800元，半山区提高到每人每月1500元，坝区提高到每人每月1000元。市卫健局将继续向各级党委、政府、各级行业部门积极争取相关政策支持，不断提升村卫生室综合服务能力。 

　　感谢你对我市医疗卫生健康工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。 

　　联系人及电话：李生荣    18987349365 

　　                            个旧市卫生健康局

　　                                 2021年7月23日