关于征集个旧市辖区内欺诈骗保违法违规问题线索的公告

全市广大市民、社会各界朋友们： 

　　为认真贯彻落实省州文件精神，深入开展打击欺诈骗保工作，聚焦各类欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全防线，依法依规严厉打击欺诈骗保行为，切实守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。现面向社会公开征集欺诈骗取医保基金违法违规问题线索。 

　　一、线索征集范围 

　　（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 

　　1.“假病人“假病情“假票据“等”三假”诈骗医保基金违法行为，关注“假检测”（即基因检测结果造假，通过算改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药）、“假透析“等问题； 

　　2.“院外购药“违规转嫁费用的情况（即住院期间将医保药品目录内药品让患者到院外及门诊购买使用）； 

　　3.药品耗材超范围使用的情况（即未经患者知情同意，让患者自费使用超出医保目录外的药品耗材）； 

　　4.定点医疗机构不按医保限制支付条件结算医保费用、虚报诊疗项目和药品耗材的情况； 

　　5.分解住院、挂床住院； 

　　6.违反诊疗规范过度诊疗、重复检查、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、术中加价或者提供其他不必要的医药服务； 

　　7.重复收费、超标准收费、分解项目收费 

　　8.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 

　　9.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的； 

　　10.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； 

　　11.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； 

　　12.伪造、变造、隐度、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； 

　　13.虚构医药服务项目； 

　　14.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 

　　（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 

　　1.为参保人员持医保卡套取现金或购买生活用品等非医保个人账户支付范围物品的； 

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的； 

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； 

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 

　　（三）参保人员的欺诈骗保行为 

　　1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； 

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的； 

　　3.重复享受医疗保障待遇； 

　　4.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益： 

　　5.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 

　　（四）医保经办机构工作人员的欺诈骗保行为 

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续； 

　　2.违反规定支付医疗保障费用； 

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。 

　　二、举报奖励 

　　欢迎广大人民群众依法依规、实事求是检举涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题。对征集来的问题线索经核实情况属实，并进行处理的问题线索，给予500元到10万元不等的奖励。具体申领程序和奖励标准按照《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（暂行）》规定执行。市医保局将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。对征集反映的问题线素进行核实，对查实的违规违法问题将依法进行处理和曝光。 

　　三、举报联系方式 

　　（一）地址：个旧市金湖西路380号个旧市医疗保障局三楼规划财务和基金监管科 

　　（二）举报电话：17787330919、17787301560 

　　个旧市医疗保障局 

　　2022年4月12日