关于调整《个旧市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案(试行)》的通知

各有关单位：

　　根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）有关规定，为进一步完善基本医疗保险协议管理，简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量，市医疗保障局就《个旧市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案(试行)》（个医保发〔2019〕5号）文件部分内容进行了调整，现将调整有关事项通知如下：

　　一、申请个旧市基本医疗保险定点医药机构条件

　　（一）申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件

　　1.取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗

　　机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构；

　　2.正式运营至少3个月;

　　3.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

　　4.主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

　　6.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

　　7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　（二）申请医保定点的零售药店应当同时具备以下基本条件

　　1.取得药品经营许可证；

　　2.在注册地址正式经营至少3个月;

　　3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

　　5.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

　　6.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

　　7.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

　　8.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　二、申请个旧市基本医疗保险定点医药机构至少要提供的材料

　　（一）医疗机构至少提供以下材料

　　1.定点医疗机构申请表;

　　2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

　　3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

　　4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

　　5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　（二）零售药店至少提供以下材料

　　1.定点零售药店申请表;

　　2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

　　3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

　　4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

　　5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

　　6.与医保有关的信息系统相关材料;

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　三、受理申请

　　医药机构提出定点申请，个旧市医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

　　四、组织评估

　　（一）评估形式

　　个旧市医保经办机构应组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估，评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容详见附件1《个旧市基本医疗保险定点医疗机构综合评估项目及评估细则表》和附件2《个旧市基本医疗保险定点零售药店综合评估项目及评估细则表》。

　　（二）评估结果

　　评估结果分为合格和不合格，个旧市医保经办机构应将评估结果报个旧市医疗保障局备案。对于综合评估合格的（综合评估合格是指附件1里的评估项目1-7项全部合格或者附件2里的评估项目1-8项全部合格），应将其纳入拟签订协议医药机构名单，并向社会公示。对于综合评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　五、不予受理定点申请的情形

　　（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请

　　1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

　　2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

　　3.未依法履行行政处罚责任的;

　　4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

　　8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请

　　1.未依法履行行政处罚责任的;

　　2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

　　6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　六、定点医药机构运行管理、经办管理服务、定点医药机构的动态管理和定点医药机构的监督遵照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）和各级医疗保障行政部门的有关规定执行。

　　个旧市医疗保障局

　　2021年4月15日