个旧市财政局关于个旧市医疗保障局2019年对城乡居民基本医疗保险基金的补助资金绩效评价情况的通报

个财绩〔2020〕12号

个旧市财政局关于个旧市医疗保障局

2019年对城乡居民基本医疗保险基金的

补助资金绩效评价情况的通报

个旧市医疗保障局：

为加强财政支出的管理，优化财政支出结构，提高财政资金使用效益，根据个旧市财政局印发的《个旧市财政局关于开展2019年财政绩效评价和2020年全程绩效管理指导工作的通知》（个财绩〔2020〕3号）的规定，个旧市财政局委托大信会计师事务所（特殊普通合伙）对个旧市医疗保障局2019年对城乡居民基本医疗保险基金的补助资金（以下简称“本项目”）进行绩效评价。该次绩效评价工作得到了贵单位的大力支持和配合。在充分征求意见的基础上，个旧市财政局制定了本项目绩效评价工作方案和指标体系。在你单位自查自评的基础上，第三方中介机构采用现场调查的方式收集基础资料及数据，进行了问卷调查，分析评价形成《个旧市医疗保障局2019年对城乡居民基本医疗保险基金的补助资金绩效评价报告》，并由相关部门和专家本本项目绩效评价等级为“优”。现将评价情况通报如下：

一、项目总体情况

（一）项目概况

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、《红河州人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》等文件精神，个旧市将城镇居民基本医疗保险和新型农村医疗制度进行整合，建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。城乡居民基本医疗保险采取个人缴费和政府补助相结合的方式医疗保险金，参保人为我市行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、儿童（含幼儿园儿童）、学生（包括中小学、职业高中、技工学校、大中专院校的在校生）、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和省规定的其他人员。

（二）项目绩效目标

红河州财政局、红河州人力资源和社会保障局《关于提前下达2019年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金预算的通知》（红财社发〔2018〕195号）明确了各县（市）2019年城乡居民基本医疗保险绩效目标，个旧市医疗保障局结合实际情况，对州级下达的2019年城乡居民基本医疗保险绩效目标进一步进行了分解。本次绩效评价根据项目相关政策文件、资金管理办法、项目管理制度以及项目实施内容和特点，并与个旧市财政局、个旧市医疗保障局等具体项目实施机构充分对接、沟通，确定项目具体绩效指标如下：

1.参保人数≥绩效目标值；

2.各级财政实际补助标准≥520元；

3.参保居民个人实际缴费标准≥220元；

4.基本医保综合参保率≥92%；

5.参保人住院政策范围内报销比例≥70%；

6.居民医保基金累计可支付月数≥6个月；

7.参保人住院费用实际报销比例≥65%；

8.建档立卡贫困人口参保率达到100%；

9.城乡居民医保参保报销待遇不低于上年度水平。

二、项目资金到位及使用情况

（一）资金到位情况

根据个旧市医保局2019年社会保险基金预算，2019年城乡居民基本医疗保险预计参保人数261430人，各级财政每人每年补助资金520元（其中：中央380元、地方140元），按照2018年

省级补助实际到账金额计算，个旧市财政应补助比例为25%，即

每人每年35元。2019年城乡居民基本医疗保险合计应补助资金13,594.36万元，其中中央补助资金9,934.34万元，省级补助资金2,745.015万元，市级补助资金915.005万元，资金到位率为100%。

（二）资金使用情况

2019年个旧市城乡居民基本医疗保险实际参保人数254075人，城乡居民基本医疗保险基金项目共收到补助资金13,568.10万元，资金到位率为100%，其中：中央补助资金10,925.72万元（含结算2018年补助资金101.28万元）；省级补助资金1,849.67万元，市级补助资金792.71万元，到位资金已全部使用完，资金使用为100%。

三、资金管理和项目管理

（一）资金管理

资金的使用符合相关规定。2019年个旧市城乡居民基本医疗保险实际参保人数254075人，城乡居民基本医疗保险基金项目共收到补助资金13,568.10万元，资金到位率为100%，其中：中央补助资金10,925.72万元（含结算2018年补助资金101.28万元）；省级补助资金1,849.67万元，市级补助资金792.71万元，实际到位资金已全部使用完，资金支出严格按照有关规定，执行规定支付标准和支出范围，不存在截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

（二）项目管理

1.业务管理方面，项目运行规范有序。个旧市医疗保障局城乡居民基本医疗保险金的收支严格执行《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法》（红政发〔2017〕37号），定期、不定期对城乡居民基本医疗保险进行多种渠道、形式多样的宣传，严格按照政策要求对参保居民进行审核登记。对定点医药机构方面制定了《个旧市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案（试行）》（个医保发〔2019〕5号），通过协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善考评考核退出机制，提高管理效率。信息管理方面建立城乡居民医疗保险信息系统，加强医疗监控和基金监管，通过推行“互联网+医保”益民服务模式，方便居民参保登记、缴费和就医结算，提高参保人就医便利化程度。

2.基金管理方面，符合相关政策规定和要求。个旧市城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，城乡居民医疗保险基金收入户和支出户严格按照相关规定进行基金的收支业务。基金控费方面建立谈判协商及控费考评机制，按照《关于印发红河州基本医疗保险总额控制下按疾病诊断（DRGs）分组付费方案的通知》，满足全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、疾病诊断相关分组（DRGS）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。基金监管方面，成立个旧市医疗保险基金内部控制建设和风险控制工作领导小组，落实医疗保险基金内部控制建设和风险控制工作，并定期、不定期对定点医药机构进行检查，确保基金安全。

四、项目实施取得的成效

（一）项目产出情况

1.产出数量方面：个旧市2019年城乡居民基本医疗保险参保人数为254075人，较上年略有减少，各级财政补助标准为520元/人，参保居民个人实际缴费标准为220元/人，上级补助和参保居民个人缴费均按照相关规定执行。

2.产出质量方面：2019年个旧市常住人口为45.31万人，户籍人口37.94万人，以常住人口为基数计算的基本医保综合参保率为56.07%，以户籍人口为基数计算的基本医保综合参保率为66.97%，未达到设定的指标值；2019年城乡居民基本医疗保险参保人住院政策范围内报销比例为65.10%，参保人住院费用实际报销比例均为61.71%，均未达到相应的指标值；2019年全市城乡居民基本医疗保险当期结余3,027.08万元，期末累计结余16,101.45万元，医保基金滚存结余可支配月数为7.32个月。

（二）项目效益情况

2019年个旧市建档立卡户在册人数13920人，建档立卡贫困人口100%参加了城乡居民基本医疗保险，按照《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》和《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020）》要求，全面落实资助困难群众参保政策。2019年城乡居民享受待遇732932人次，同比增加96219人次，增幅15%，2019年度城乡居民医疗保险参保报销待遇较上年有明显提升。

本次绩效评价想参保居民发放问卷共计51分，参保居民满意度为100%，产生的社会效益较好，全面提升了人民群众在医疗保障和卫生健康领域的获得感、幸福感和安全感。

五、存在的问题

参保人数不增反降、基本医保综合参保率较低。

个旧市2019年城乡居民基本医疗保险参保人数为254075人，与上年同期参保人数261300相比减少7225人，降幅2.76%；造成该情况的原因为：一是城乡居民基本医疗保险费用上涨导致部分人员放弃参保；二是二代医保卡启用后不允许重复参保，停保人员外县市转出和外地户口人员放弃参保等原因导致参保人员减少；三是一代医保卡与二代医保卡过渡导致参保人员缴费失败，从而造成参保人员减少。

六、建议

一是做好宣传工作，积极与税务部门及时互通信息，及时掌握参保进度，进一步加大社会保险费依法征缴力度；二是加强排摸及促保力度，不断提高基金抗风险能力；三是积极做好扩面资源动态管理和社会保险关系的转移接续工作，防止参保人员流失，实现应保尽保，确保参保任务的完成。

七、综合评价情况及评价结论

个旧市卫生健康局2019年基本公共卫生服务补助资金绩效评价得分92分，评价等级为“优”，具体指标得分如下表：

个旧市2019年城乡居民基本医疗保险政策与国家、省政府出台的政策规定相一致，项目设立了明确的绩效目标，各级资金均已到位。在实施过程中通过制定完善的管理制度明确了项目资金的使用以及基金的各项管理，规范了医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善考评考核退出机制，提高管理效率，建立了城乡居民医疗保险信息系统，加强医疗监控和基金监管，通过推行“互联网+医保”益民服务模式，方便居民参保登记、缴费和就医结算，提高参保人就医便利化程度。

个旧市2019年城乡居民基本医疗保险实际参保人数254075人，城乡居民基本医疗保险基金项目共收到补助资金13,568.10万元，资金到位率为100%，城乡居民基本医疗保险支出合计18,318.16万元，资金使用率为100%。项目资金的筹集和使用情况均符合国家、省、州相关政策规定，产生的社会效益较好，全面提升了人民群众在医疗保障和卫生健康领域的获得感、幸福感和安全感，但在参保人数上还需进一步加强相关工作，防止参保人员流失。

个旧市财政局

                              2020年11月10日