个旧沙甸个旧市同富电冶有限公司“3·26”一般中毒事故调查报告

　　个旧沙甸个旧市同富电冶有限公司“3·26”一般中毒事故调查报告 

　　个旧市政府事故调查组

　　2023年7月25日

　　目 录 

　　事故简述 1 

　　一、基本情况 2 

　　（一）事故发生单位基本情况 2 

　　（二）事故发生单位安全管理情况 2 

　　（三）事故发生经过 3 

　　（四）事故现场勘验情况 5 

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 5 

　　二、应急处置及评估情况 6 

　　（一）事故信息接报情况 6 

　　（二）事故应急处置情况 6 

　　（三）医疗救治情况 6 

　　（四）善后情况 6 

　　（五）应急处置评估结论 7 

　　三、事故原因分析 7 

　　（一）事故直接原因分析 7 

　　（二）事故间接原因分析 8 

　　四、有关责任单位存在的主要问题 9 

　　五、有关责任单位和责任人员的处理建议 9 

　　（一）免予追究责任人员 9 

　　（二）责任单位的处理建议 10 

　　（三）有关责任人员存在问题及处理建议 11 

　　六、事故主要教训 12 

　　七、事故整改和防范措施 13 

　　（一）全面牢固树立安全发展理念 13 

　　（二）强化行业部门监管力度 13 

　　（三）落实企业安全生产主体责任 14 

　　（四）优化工艺流程 22 

　　附件 23 

　　（一）事故现场图片 23 

　　（二）事故调查报告超期情况说明 31 

事故简述

　　2023年3月26日上午11时40分许，位于个旧市沙甸街道冲坡哨工业区的个旧市同富电冶有限公司发生了一起中毒事故，造成两名从业人员死亡，直接经济损失244.82万元。 

　　事故发生后，州委书记赵瑞君、州长罗萍分别作出批示指示，个旧市委、市政府主要领导及时作出工作安排，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，个旧市人民政府于2023年3月27日批准成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市工信局、沙甸街道有关人员组成的个旧沙甸个旧市同富电冶有限公司“3·26”一般中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”）并邀请市纪委监委派人员参与，开展事故调查工作。 

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员询问等，查明了事故发生的经过、发生原因、人员受伤和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，针对事故暴露出的问题，提出防范整改的措施和建议。 

　　经调查认定，个旧沙甸个旧市同富电冶有限公司“3·26”一般中毒事故是一起因作业人员违章作业和救援，公司安全教育培训、隐患排查、生产安全事故应急演练不到位，未严格执行有限空间作业安全规程而造成的一般生产安全责任事故。 

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

　　个旧市同富电冶有限公司（以下简称同富公司）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2006年1月26日，营业期限：2006年1月26日至2036年1月26日，法定代表人：纳某革，统一社会信用代码：91532501784602703A，公司地址：个旧市沙甸冲坡哨工业区，经营范围：有色金属矿产品电冶、铅业副产品加工、销售、货物进出口。公司共有从业人员90人左右，设置有安环科、电解车间、资源综合利用车间等机构。 

（二）事故发生单位安全管理情况

　　事发车间为资源综合利用车间，主要进行回收提炼冶炼废渣中的稀贵金属。主要工艺流程为冶炼废渣→高效节能熔炼炉→产生烟尘进入烟道→尘降室（锑粉尘）→布袋收尘器→两级碱法脱硫塔→烟囱排放。 

　　同富公司总经理纳某革为安全生产第一责任人，安环科统筹管理全公司的安全环保工作，两个车间主任负责车间安全生产工作，下设兼职安全员协助管理。公司制定了全员安全生产责任制、安全生产费用管理制度、布袋收尘岗位安全操作规程、有限空间作业安全操作规程、有限空间作业审批管理制度、有限空间事故专项应急救援预案。公司于3月10日对新入职和换岗员工进行“三级”安全教育培训，安环科于1月10日对包括陈某涛、陈某则在内的部分员工进行了有限空间作业培训，于3月5日针对全厂员工进行安全责任制培训。安环科以及生产车间正常开展日常安全隐患排查治理工作，在2月和3月检查中均发现有员工未正确穿戴劳保用品现象。 

　　公司法定代表人纳某革、安环科马某会持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》，资源综合利用车间主任饶某洪未持有安全生产方面的资格证书。 

　　同富公司虽然建立了有限空间作业安全管理制度、操作规程、作业审批制度和事故应急救援预案，但是在贯彻落实方面存在漏洞，有限空间专项教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违规违章作业；安全隐患排查治理工作不到位，未彻底整治员工不正确穿戴劳保用品现象；有限空间作业审批制度落实不到位，开具的作业票据存在无有毒有害气体取样分析结果、作业监护人未按照要求在现场全程监护、审核签字混乱等问题；有限空间作业现场安全防护装备种类、数量不足，质量有缺陷；未定期开展有限空间事故应急救援演练。 

（三）事故发生经过

　　2023年1月15日，由于资源综合利用车间停产，布袋收尘设备停用。3月23日，资源综合利用车间主任饶某洪向公司布袋工陈某涛、陈某则布置作业任务，要求二人于26日清理布袋收尘室内布袋上附着的灰尘。同时要求陈某涛在作业前通知脱硫塔环保在线监测系统数据监测员马某平来作业现场协助监护（马某平未接受过有限空间作业安全教育培训，因为其作业场所与布袋收尘室相邻，所以饶某洪在开展清理布袋作业时经常叫马某平来现场协助监护，假如出问题第一时间通知饶某洪）。 

　　3月26日9时许，饶某洪通过电话口头向公司安环科提出有限空间作业申请。10时，饶某洪按作业规程要求安排陈某涛、陈某则打开布袋收尘室门、天窗以及引风机进行通风；车间设备管理员马某加按照陈某涛要求连接好长管呼吸机，饶某洪检查了长管呼吸机能够正常工作，同时要求陈某则、陈某涛清洗呼吸面罩，但是二人没有照做，仅用手套擦拭。11时，饶某洪使用便携式气体检测仪在布袋室门口检测有毒有害气体，检测仪未报警。 

　　饶某洪按照公司有限空间作业管理和审批制度做完现场通风和气体检测后，向公司安环科汇报。安环科安全管理人员马某会未到现场核实作业准备情况和有毒有害气体取样检测情况，便开具了《进入有限空间作业安全许可证》，并在许可证上签字确认。（许可证详情见图1、2） 

　　11时10分，陈某则佩戴好呼吸面罩后在未系挂安全绳和未携带便携式气体检测仪的情况下就进入布袋室开始作业，陈某涛佩戴普通的防毒面罩在外监护。饶某洪看二人开始正常作业，便离开作业现场回到公司办公室。由于工作疏忽，陈某涛在作业前未通知马某平来现场协助监护，饶某洪离开现场前也未通知马某平，导致作业现场无监护人员。 

　　11时40分许，饶某洪返回作业现场，看到陈某涛、陈某则二人倒在布袋收尘室外的过道上，饶某洪立即上前查看，发现二人陷入昏迷，已无自主意识。 

（四）事故现场勘验情况

　　事故发生地点位于资源综合利用车间二楼的布袋收尘室，布袋收尘室共有两间，间距3.35m，布袋收尘室天窗处于打开状态。布袋收尘室外是一条长11.8m，宽0.95m的过道，过道起点摆放有一台电动送风长管呼吸器（处于关闭状态），风量＞300L/min，风压：9kPa，呼吸器上连接着1条长约15m的长管，长管末端配有呼吸面罩，经现场检查电动送风长管呼吸机能正常送风，但呼吸面罩卡环锈蚀老化严重。过道上遗留有一把铁铲、一双水鞋、一副手套。 

　　经询问参与救援人员，死者陈某涛、陈某则事发时躺在过道上，陈某涛靠里（距离过道起点7.8m处），陈某则靠外（距离过道起点4.7m处）。（详情见图11、12） 

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故导致同富公司作业人员陈某涛、陈某则死亡，事故造成直接损失人民币贰佰肆拾肆万捌仟壹佰陆拾元（¥2448160）[]，包括医疗救援费用陆佰陆拾元、死亡人员运输费用伍仟贰佰元、丧葬费用贰拾肆万元、处理事故的事务性费用贰万叁仟元、善后赔偿贰佰贰拾万元。 

二、应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

　　事故发生后，饶某洪立即拨打120急救电话，同时向同富公司法定代表人纳某革汇报事故情况，纳某革接报后立即赶赴现场开展善后处置工作，并于15时50分将事故情况电话报告沙甸街道。沙甸街道接报后，街道办事处分管领导立即带领相关人员于16时40分赶赴现场核实事故情况，初步核实情况于17时报市应急局。市应急局接报后，局长带领相关工作人员于17时50分许到达现场，经核实事故造成2人死亡后于18时35分上报值班信息，并向市委、市政府进行书面汇报。 

（二）事故应急处置情况

　　饶某洪拨打120急救电话后，急救人员要求先将伤者送往最近的医疗机构进行抢救，饶某洪便安排车辆将二人送至沙甸卫生院进行抢救。纳某革于12时到达现场，组织人员将现场用警戒线封锁。 

（三）医疗救治情况

　　11时50分许，陈某涛、陈某则被送至沙甸卫生院，医护人员立即开展抢救工作。12时40分许，个旧市人民医院救护车赶到沙甸卫生院，经个旧市人民医院和沙甸卫生院医护人员合力抢救，陈某涛、陈某则于14时许抢救无效死亡。 

（四）善后情况

　　同富公司积极与死者家属进行赔偿协商，于3月26日达成一致，签订了赔偿协议，妥善完成了善后工作。 

（五）应急处置评估结论

　　事故发生后，个旧市委、市政府高度重视，按照州委、州政府领导的批示指示精神，市长亲自安排部署，市委副书记、沙甸街道党工委书记，市委常委、常务副市长，市委常委、市委统战部部长、沙甸街道办事处主任到现场指导调查组开展事故调查和善后处置等工作，事故处置组织有力，事态未进一步扩大。 

三、事故原因分析

　　事故的直接原因是：布袋收尘室有一氧化碳等有毒有害气体聚集、劳动防护用品有缺陷、作业人员违反安全操作规程作业、作业人员盲目施救。 

（一）事故直接原因分析

　　1.布袋收尘室有一氧化碳等有毒有害气体聚集。资源综合利用车间因停产2个月导致一氧化碳等有毒有害气体在布袋收尘室聚集。 

　　2.劳动防护用品有缺陷。呼吸面罩卡环锈蚀老化严重，面部贴合不紧，密封性差，作业人员在佩戴面罩作业过程中吸入一氧化碳； 

　　3.作业人员违反安全操作规程作业。陈某则安全意识淡薄，未按照有限空间作业安全管理规定检查呼吸面罩，未佩戴有毒有害气体检测仪、安全绳。 

　　4.作业人员盲目施救。根据证据资料以及有关人员的询问笔录推测，作业现场实际监护人陈某涛在无可靠安全防护装备的情况下盲目开展救援，且未向任何人员报告，导致事故后果扩大。 

（二）事故间接原因分析

　　1.个旧市同富电冶有限公司，有限空间作业安全生产教育培训浮于形式，未能令作业人员掌握并执行有限空间作业安全规程和有限空间生产安全事故应急救援规程；安全隐患整改闭环有缺陷，多次排查出员工不正确穿戴劳保用品隐患却未彻底整治；未严格督促作业人员执行有限空间作业安全规程，作业前有毒有害气体检测分析流于形式，未进行有毒有害气体取样检测分析[]，作业票中明确的监护人未在现场监护[]；未按相关要求配齐有限空间作业所需的劳动防护用品，未及时维护更换劳动防护用品[]；未定期开展有限空间生产安全事故应急救援演练，有限空间作业人员未掌握正确的事故应急处置方法[]。 

　　2.云南个旧产业园管委会、沙甸街道、市应急管理局、市工信局，督促企业履行安全生产主体责任存在盲区和漏洞。 

四、有关责任单位存在的主要问题

　　个旧市同富电冶有限公司，有限空间作业安全生产教育培训浮于形式；安全隐患整改闭环有缺陷；未严格督促作业人员执行有限空间作业安全规程；未按相关要求配齐有限空间作业所需的劳动防护用品，未及时维护更换劳动防护用品；未定期开展有限空间生产安全事故应急救援演练。 

五、有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

　　陈某则，个旧市同富电冶有限公司布袋工，安全意识淡薄，违反安全操作规程，未按要求穿戴相应的劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。 

　　陈某涛，个旧市同富电冶有限公司布袋工，未掌握事故应急处理措施，发生事故后盲目施救，导致事故后果扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。 

（二）责任单位的处理建议

　　个旧市同富电冶有限公司，有限空间作业安全生产教育培训浮于形式，未能令作业人员掌握并执行有限空间作业安全规程和有限空间生产安全事故应急救援规程；安全隐患整改闭环有缺陷，多次排查出员工不正确穿戴劳保用品隐患却未彻底整治；未严格督促作业人员执行有限空间作业安全规程，作业前有毒有害气体检测分析流于形式，未进行有毒有害气体取样检测分析；作业票中明确的监护人未在现场监护；未按相关要求配齐有限空间作业所需的劳动防护用品，未及时维护更换劳动护用品；未定期开展有限空间生产安全事故应急救援演练，有限空间作业人员未掌握正确的事故应急处置方法，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条、第八十一条[]的相关规定，对事故发生负有责任。建议由个旧市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]的规定给予其行政处罚。 

（三）有关责任人员存在问题及处理建议

　　纳某革，个旧市同富电冶有限公司法定代表人，未及时督促公司安环科、资源综合利用车间及其员工严格落实本单位有限空间作业审批制度、作业现场管理制度以及布袋除尘安全操作规程；督促实施安全教育培训不到位，未能令作业人员掌握并执行有限空间作业安全规程和有限空间生产安全事故应急救援规程；落实双重预防机制不到位，未能及时消除员工不正确穿戴劳保用品的事故隐患；未及时组织开展有限空间生产安全事故应急救援演练。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项[]的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由个旧市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定给予其行政处罚。 

　　饶某洪，个旧市同富电冶有限公司资源综合利用车间主任，未根据车间危险有害因素对车间作业人员开展安全教育培训；违反有限空间作业安全规程，作为有限空间作业监护人擅自离开作业场所，且未督促作业人员按照有限空间作业安全规程要求穿戴防毒面罩、携带便携式气体检测仪、系挂安全绳。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（六）项、第二十六条第一款[]的规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由个旧市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定给予其行政处罚。 

　　马某会，个旧市同富电冶有限公司安环科安全管理人员，未严格履行岗位安全生产职责，未经现场核查有毒有害气体取样检测情况便开具有限空间作业票。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项[]、第二十六条第一款的规定，对事故发生负有管理责任，建议由个旧市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。 

六、事故主要教训

　　个旧沙甸个旧市同富电冶有限公司“3·26”一般中毒事故的主要教训是：企业落实有限空间安全作业规程不到位，有限空间作业票据制度流于形式；未为员工提供必须的、可靠的劳保用品；安全隐患排查不深入具体，仅停留于排查层面，整改闭环不力；安全教育培训未做到入脑入心，未能使得员工掌握必要的安全技术能力；未按要求定期开展生产安全事故应急演练，全面提升员工应急处置能力。 

七、事故整改和防范措施

　　（一）全面牢固树立安全发展理念。云南个旧产业园管委会、沙甸街道、市应急局、市工信局、同富公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，深刻汲取“3·26”事故的惨痛教训，牢固树立安全发展理念，切实提高对安全生产工作重要性的认识。要深刻认识事故发生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，坚持标本兼治，强化法治观念，全面提升安全生产意识，健全完善安全生产管理制度，层层压实责任，坚决防范遏制同类事故发生。 

　　（二）强化行业部门监管力度。云南个旧产业园管委会、沙甸街道、市应急局、市工信局及相关职能部门要按照职能职责，加强对工贸行业企业监管力度，对照有限空间作业、有色金属冶炼等领域安全生产执法检查重点事项，结合《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，重点从企业落实危险作业票证审批和安全监护制度、安全风险分析研判、安全条件确认、落实有限空间强制通风以及有害物质实时监测措施、作业现场应急装备配备和使用、违章作业及冒险作业等方面开展检查。对检查发现的重大风险隐患进行挂牌督办，对涉及违法违规问题，依法严肃查处。 

　　（三）落实企业安全生产主体责任。同富公司一是要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，全面落实企业安全生产主体责任和主要负责人的第一责任。二是要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，围绕企业重大风险点、关键部位和重点装置，将问题隐患责任到人，全力控制消除事故风险隐患。要强化安全教育培训工作，制定教育培训计划，优化更新安全培训方式方法，强化法律法规、安全条例和操作规程、案例警示、应急处置及实际操作等专题培训，增强安全培训的针对性和实效性。三是严格开展有限空间、动火、高处作业等特种作业人员安全培训考核，全面提升员工安全意识和技能水平，杜绝员工“三违”行为。四是要结合实际完善应急预案，定期开展事故应急救援演练，及时进行演练效果评估，加强员工安全意识和应急处置能力，确保在接到报警信息或遇突发险情时，第一时间科学、冷静分析处置，坚决避免在不完全掌握现场风险有害因素并确保安全的情况下盲目进行施救，导致事故后果进一步扩大。