可绑定亲属！个旧人，快来了解门诊共济

　　2022年12月31日起

　　红河州职工医保门诊共济

　　保障政策开始实施

　　旨在减轻参保人医疗费用负担

　　完善职工待遇保障

　　跟随小编

　　一起来了解详情吧~

　　一、什么是“门诊共济”？

　　一是统筹共济，对参保职工在定点医药机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医的职工医保患者可以享受到统筹基金报销待遇。

　　二是账户共济，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用，提高个人账户使用率。

　　二、适合人群有哪些？

　　红河州职工医保全体参保人员（以下简称参保人员），包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者及其他参加职工医保人员。

　　三、“门诊共济”中的门诊保障包括哪些？具体规定是什么？

　　红河州职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。在省内的定点医疗机构就诊费用可以“一站式”报销。

　　在一个自然年度内普通门诊待遇标准详见下图：

　　在一个自然年度内慢特病、急诊抢救、国家医保谈判药品、日间手术等待遇标准详见下图：

　　四、个人账户有什么变化？

　　原职工医保个人账户计入是由个人缴费和单位缴费按比例划入两部分组成。新政策执行后，个人账户的计入仅有个人缴费部分，单位缴费部分全部计入统筹基金，用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　具体来说，就是在职职工（含灵活就业人员）个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户划入比例，暂时维持2022年的划入比例，以后视实际情况逐步调整到红河州当年基本养老金平均水平的2%。

　　五、个人账户使用管理有什么变化？

　　原职工医保个人账户仅限本人使用，新政策拓宽了个人账户的使用范围。新政策个人账户可用于支付:

　　1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　2.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　3.参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

　　配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于云南省参保人员。

　　六、个人账户如何进行亲属绑定？

　　参保人员通过“云南医保”微信小程序或到参保地经办机构申请通过“智慧医保”信息系统网上经办平台，将符合条件云南省参保的配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定，添加进个人账户支付人员名单，人员就诊时，可使用参保人员医保凭证。

　　注意：“亲属共济”指的是共用、共享其个人账户，如果违反规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，将对其行为进行相应处罚。

　　七、其他大家关心的问题

　　（一）职工医保门诊共济开展后，参保职工的配偶、父母、子女绑定参保职工的个人账户后可以享受参保人的门诊报销比例吗？

　　不可以。参保职工的配偶、父母、子女绑定参保职工的个人账户后，只能使用参保职工个人账户上的余额，不能同参保职工一起享受门诊报销待遇。

　　（二）职工医保门诊共济开展后，参保职工去药店买药也可以进行报销吗？

　　不可以。药店买药可以刷职工个人账户上的余额，不能进行报销。

　　（三）职工医保门诊共济开展后，职工医保个人账户不能进行哪些消费？

　　1.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　2.参保女职工孕期门诊产前检查费用。

　　（四）职工基本医疗保险门诊不予支付的范围有哪些？

　　1.已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用；

　　2.住院期间发生的门诊医疗费用；

　　3.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

　　4.应当由第三人负担的医疗费用；

　　5.应当由公共卫生负担的医疗费用；

　　6.境外发生的医疗费用；

　　7.其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

　　（五）参保职工在省外定点医疗机构门诊就医该如何报销？

　　参保职工在省外定点医疗机构门诊就医应提前办理异地就医直接结算备案，具体可通过参保地医保经办机构、云南公共服务平台（一部手机办事通、云南医保服务公众号、云南医保微信小程序）或国家医保服务平台APP等渠道即时申请办结。若没有办理异地就医直接结算备案的，参保职工需提供原始医疗票据、处方或费用清单或检查单、身份证、社保卡或银行卡等材料到参保地医保经办机构进行手工报销。